03.09.2012
Хроническая депрессия: в поисках выхода
''Мы все еще не очень хорошо знаем, что делать с пациентами с хронической депрессией''
В Неймегенском университете Нидерландов появилась кафедра хронической депрессии. Ее возглавил психиатр Jan Spijker (Ян Спайкер). Журнал De Psychiater публикует интервью с проф. Spijker о проблеме хронической депрессии, современном состоянии дел, вызовах и достижениях.
В начале интервью Spijker отмечает, что хроническая депрессия заслуживает особого внимания, потому что ''мы все еще не очень хорошо знаем, что делать с такими пациентами. А ведь у 20% всех заболевших депрессией расстройство приобретает хронический характер''.
Spijker: ''Согласно DSM, хронической считается депрессия, если соответствующие жалобы сохраняются на протяжении более двух лет. На практике же мы видим, что тяжесть жалоб изменяется волнообразно, но в то же время у пациента не наступает настоящего улучшения. В Нидерландах таких людей порядка 150.000. При этом у нас имеется широкий выбор возможностей для лечения депрессии – как в фармакотерапии, так и среди разнообразных форм психотерапии. У нас есть красивые стандарты и инструкции, в которых говорится, как и в каком порядке применять эти формы терапии. Но что делать, если все перепробовано, а депрессия не уходит, или если и уменьшается, но в недостаточной степени? На самом деле, мы не очень хорошо знаем, что делать с такими пациентами. Отчасти это обусловлено тем, что лишь относительно недавно мы признали, что депрессивность может приобретать хронический характер. Долгое время пациентам говорилось: ''Рано или поздно депрессия проходит''. Данное представление исходит из устаревшей психиатрической догмы, что аффективные расстройства всегда носят временный характер, в то время как психотические расстройства являются хроническими. Это до недавнего времени доминирующее представление привело к тому, что мы никогда не смотрели на депрессию с точки зрения долговременной перспективы. Лишь совсем недавно признали, что у части пациентов депрессия действительно может приобретать хронический характер. Но в связи с отсутствием взгляда на депрессию в долговременной перспективе, мы фактически стоим перед такими пациентами с пустыми руками. Чаще всего они остаются в терапии, но и у них самих, и у их психиатров нарастает фрустрация, потому что никакого движения вперед нет. По-моему, это достаточно весомая причина, чтобы создать отдельную кафедру и заняться поиском возможных решений. При этом следует учитывать, что хроническая депрессия ложится тяжким бременем как на пациента, так и на его окружение. Пациент оказывается в социальной изоляции и в большинстве случаев не в состоянии работать. Потеря продуктивности – это катастрофа не только для пациента, но для всего общества. Так что внимание к проблеме хронической депрессии оправдано также с точки зрения экономики и интересов общества''.
Реабилитация
В поисках способов улучшить положение пациентов с хронической депрессией Spijker рассматривает два направления: ''Естественно, мы будем искать новые формы терапии. Возможно, есть какие-то интервенции, которые окажутся успешными в этой группе пациентов. Помимо этого, существует настоятельная необходимость учить пациентов жить с хронической депрессией. Мы обязаны предложить этим 150 тысячам перспективу. Точно так же, как это делается для людей с физическими ограничениями. Мы обязаны научить людей с хронической депрессией жить с болезнью и с ограничениями, которые она с собой приносит. Это означает, что врач, как бакенщик на реке, обозначает фарватер для пациента. И теперь цель уже не будет формулироваться как ''излечение'', а скорее перейдет на вопрос ''Как Вам наилучшим образом жить с этой болезнью и с ограничениями, привнесенными ей?'' Изначально это очень тяжелый месседж для пациента. Ведь он означает, что мы не можем избавить его от существующих жалоб, что он никогда не вернется к тому состоянию, которое было до болезни, и что ему придется учиться встраивать болезнь и привнесенные ей ограничения в свою повседневную жизнь. Тогда, как врач, вы переходите к реабилитации.
Вы уже больше не нацеливаетесь на те вещи, которые пациенту уже не по плечу, а ориентируетесь на то, что он может и хочет. Мы в службе психического здоровья ''Про персона'' (в ней Spijker возглавлял программу помощи пациентам с расстройствами настроения – прим. перев.) разработали специальный курс под названием ''Наши проблемы – в наших руках''. Этот курс подходит также для людей с хроническим тревожным расстройством, и его цель – расширить возможности этих людей в управлении собственной жизнью. Конкретно это означает, что мы стимулируем пациента к участию в различной деятельности, независимо от жалоб на подавленность. Т.е. речь идет о самоуправлении. Пациенту предлагается составить программу дневной занятости, и мы стараемся побудить его к выполнению этой программы, независимо от существующих жалоб. В основе лежит идея о том, что таким образом пациент может разорвать порочный круг, в который он попал. Порочный круг, в котором социальные контакты избегаются из-за жалоб на подавленность, в результате жалобы только нарастают, что, в свою очередь, еще больше стимулирует поведение избегания и т.д. Через занятость пациент учится шаг за шагом дистанцироваться от своих жалоб. Если это удается, у него усиливается чувство уверенности в себе, а также растет самооценка. В результате пациенту становится легче заняться какой-то другой деятельностью, что еще больше поднимает его самооценку, и т.д. У нас уже есть некоторый опыт применения данного курса. И пациенты, и работники службы положительно отзываются об этом подходе. Естественно, пациенты испытывают трудности – для различных занятий требуются именно те навыки, которые поражает депрессия. Так, одна наша пациентка рассказывает, что при пробуждении она всегда чувствует себя отвратительно и не видит смысла чем-либо заниматься. Но в соответствии с планом действий, она, тем не менее, вставала с постели и начинала отрабатывать программу на этот день. Негативные чувства несколько отступали, а когда она вечером ложилась спать, то испытывала чувство удовлетворения от сделанного. В настоящее время идет исследование эффекта данного курса. Окончание планируется на 2013 год. При этом мы сравниваем эффект участия в курсе людей с хронической депрессией или с хроническим тревожным расстройством, по сравнению с общепринятой помощью. Мы также пытаемся выяснить механизмы, лежащие в основе действенности курса.
Когнитивный уклон
У проф. Spijker совершенно четкие идеи относительно разработки новых форм терапии в лечении хронических депрессий. ''Может быть, Вас это и удивит, но наша кафедра хронической депрессии входит в структуру не отдела психиатрии, а отдела клинической психологии факультета социальных наук. В области клинической психологии в последние годы выполнено много исследований по изучению роли автоматических процессов при различных формах психопатологии.
Одним из таких процессов является т.н. когнитивный уклон, то есть, спонтанное предпочтение человека к ответу или реакции в определенном направлении. В частности, при различных формах зависимости показано, что пациенты демонстрируют сильный когнитивный уклон в отношении стимулов, связанных с алкоголем. Это легко выявляется с помощью компьютерного теста. Люди с алкогольной зависимостью значительно быстрее замечают ключевой знак или символ, например, курсор, если он находится рядом с картинкой, связанной с алкоголем, чем когда он расположен рядом с ''нейтральным'' изображением. Картинки, связанные с алкоголем, сильнее привлекают их внимание. Кроме того, лицам с алкогольной зависимостью оказывается труднее отодвинуть от себя ''алкогольную картинку'' на экране компьютера – куда проще эту картинку придвинуть.
Когнитивный уклон существует и при депрессии. В этом случае он выражен склонностью к негативной эмоциональной нагрузке. Так, если вы попросите человека с депрессией описать какое-то из своих воспоминаний, то он намного чаще, чем человек без депрессии, припомнит неприятное или безрадостное событие. А если вы им покажете ряд слов или изображений с позитивной, нейтральной или негативной окраской, то они из этого ряда запомнят главным образом негативное. Исследования последних лет показывают, что когнитивный уклон можно уменьшить с помощью тренинга с применением компьютера. В частности, хорошие результаты уже достигнуты в этом направлении среди лиц с алкогольной зависимостью. Подобный тренинг, когда пациент тренируется больше направлять свое внимание на изображения, не связанные с алкоголем, уменьшает процент рецидивов после завершения регулярной программы лечения. Мы планируем внедрить подобный компьютерный тренинг для людей с хронической депрессией. Если получится уменьшить их когнитивный уклон в отношении эмоционально негативных стимулов, то, возможно, такой тренинг расширит возможности применения уже существующих методов лечения.
ТМС и mindfulness
Помимо этого, Spijker считает целесообразным исследовать применение при хронической депрессии двух других форм терапии – транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) и методики mindfulness на основе медитации. ''ТМС – это техника, позволяющая с помощью быстро изменяющегося магнитного поля вызвать электрические токи в узко локализованной области коры головного мозга. Различные научные исследования последних лет показывают, что ТМС может дать позитивный эффект при тяжелой депрессии. На сегодняшний день еще существует множество вопросов о применении этой техники. Так, неясно, какие отделы головного мозга лучше всего подвергать стимуляции, как часто это следует делать и какие частоты магнитного поля лучше чередовать между собой. Мы также знаем, что пока еще этот метод не производит устойчивое (сохраняющееся во времени) воздействие на симптомы депрессии. Другой вопрос, ответа на который пока нет – откуда берется этот эффект ТМС, и чем он обусловлен. В сотрудничестве с отделом психиатрии Медицинского центра Неймегенского университета и Институтом мозга, мышления и поведения Дондерса (Donders Institute for Brain, Cognition and Behavior) мы планируем собрать больше знаний о точном механизме воздействия ТМС при депрессии''.
Кроме этого, Spijker планирует исследовать эффект методики концентрации сознания (т.н. mindfulness) при хронической депрессии. Профессор психиатрии и специалист в области расстройств настроения и тревожных расстройств Anne Speckens с 2005 года использует интервенции на основе медитации для лечения пациентов с депрессией и/или тревожным расстройством. Spijker: ''Методика mindfulness используется с целью научить пациента жить ''здесь и сейчас'', принять существующее положение дел. Это очень соответствует тому, что я раньше говорил о значении реабилитации у людей с хронической депрессией, которым ничто не помогает. Исследования Anne Speckens показывают, что введение в регулярную программу лечения людей с рецидивирующей депрессией тренинга ''mindfulness'' на основе медитации позволяет уменьшить их жалобы в большей степени, чем в результате обычного регулярного лечения депрессий. Теперь мы хотим исследовать, каков будет эффект от тренинга ''mindfulness'' на основе медитации среди людей с хронической депрессией''.
Для справки: С текстом диссертации Jan Spijker о хронической депрессии (2002, Утрехтский университет) можно ознакомиться в интернете (ориг. на англ.: ''Chronic depression. Determinants and consequences of chronic major depression in the general population'').
По материалам:
Chronische depressie verdient specifieke aandacht. – De Psychiater, 2012, Nr. 6 (Juli), p. 8-11.
