Издательство «Медиа Сфера» :: Юношеская депрессия

Юношеский возраст является одним из важных этапов онтогенеза - в этот период формируются системы, определяющие индивидуальные физиологические особенности организма и социального поведения индивидуума. Специфика данного возрастного периода по причине происходящей при этом бурной пубертатной психофизиологической перестройки и необходимости решения трудовых, социальных, семейных и интерперсональных проблем создает реальные предпосылки для развития у ряда лиц юношеского возраста психических нарушений. Наряду с другими психопатологическими проявлениями аффективные и в первую очередь депрессивные расстройства, возникающие в юношеском возрасте, нередко приводят к значительному искажению социального развития, что способно оказать необратимое влияние на дальнейшую судьбу молодого человека [30]. Эти соображения, а также широко представляемые в публикациях последних лет сведения о возрастании распространенности депрессивных расстройств в юношеской группе населения [6, 10, 21, 29, 30, 34, 45, 67, 83, 84, 100, 102] выводят данную проблему на одно из центральных мест как в общемедицинской, так и в психиатрической практике.

Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что в подростковом и юношеском возрасте депрессии развиваются особенно часто. Так,

D. Weber [99] при обследовании 3000 учащихся обнаружил депрессивные расстройства той или иной степени выраженности у 13%. По данным C. Garrison и соавт. [49], частота депрессий cреди 14-16-летних американских школьников составляет 15%. T. Aalto-Setala и соавт. [32] сообщают о наличии основных симптомов депрессии у 17,2% подростков (средний возраст обследованных в этой работе был 16,8 года); через 4 года такие симптомы выявлялись в этой когорте уже у 24,5%. D. Kandel и M. Davis [62] на материале сплошной выборки молодых людей в возрасте 14-19 лет обнаружили выраженную депрессию у 21% юношей и 23% девушек. D. Marcelli [68] отмечает, что распространенность депрессии в течение всего подросткового возраста достигает 15-20%, а «депрессивное настроение», описываемое как угрюмость, мрачность или депримированность, наблюдается у 30-40%. Еще более высокий показатель распространенности депрессии в юношеском возрасте приводит S. Riole [83]. По ее данным, частота депрессий в возрасте 15-19 лет составляет 35,5% и достигает к 20-24 годам 40,5%, при этом тяжелых депрессий - соответственно 7,5 и 9,7%, затяжных (свыше 2 лет) - 5,9 и 7,9%.

В последние годы все большее внимание психиатров, психологов, криминалистов и социологов привлекает социально-медицинская сторона проблемы юношеских депрессий. Речь идет о суицидальном поведении в подростковом и юношеском возрасте [1, 15, 43, 60, 64, 91]. В некоторых странах суицидальные попытки служат одной из основных причин неотложной госпитализации и лечения молодых людей, являясь тяжелым бременем для систем здравоохранения [66, 73].

Принято считать, что суицидальные тенденции обусловлены прежде всего наличием депрессии, а попытки самоубийства являются «барометром тяжести» подростковых депрессий [12]. Поскольку суицидальное поведение косвенно характеризует распространенность депрессивных состояний, остановимся на его частоте более подробно. По результатам скрининговой программы, проведенной психиатрами Колумбийского университета (США) в 2005 г. [98], суицид занимает третье место среди причин смерти молодежи 15-19 лет, 19% юношей и девушек этого возраста высказывают суицидальные мысли, а 14,8% планируют суицидальные поступки. Авторы приводят также данные ВОЗ о смертности от самоубийств в возрасте 15-19 лет, касающиеся ряда стран мира, в том числе России и некоторых государств постсоветского пространства (табл. 1 ). Согласно приведенным данным, в США частота суицидов в общей юношеской группе и отдельно у юношей и девушек составляет соответственно 8,0, 13,0 и 2,7 на 100 тыс. населения, тогда как в большинстве стран бывшего СССР эти показатели, как правило, значительно превышают приведенные цифры. Независимо от нозологической принадлежности депрессивного синдрома, у подростков и юношей прослеживается устойчивая тенденция к совершению повторных попыток самоубийства [11]. Даже демонстративные суицидальные действия при нозологически и феноменологически разных депрессиях имеют склонность к повторению и не всегда заканчиваются благополучно [8].

Всеми исследователями подчеркивается, что одной из наиболее сложных является проблема распознавания и нозологической квалификации юношеских аффективных расстройств, обусловленная их атипичностью. Последнюю объясняют особой выраженностью в этих случаях возрастной психобиологической перестройки организма. Речь идет о том, что в формировании картины депрессии участвуют проявления пубертатного криза, признаки начинающегося заболевания и особенности преморбидной личности. Именно по причине чрезвычайно сложного переплетения указанных элементов патогенеза депрессивных состояний у юношей П.Б. Ганнушкин [9] считал «психологию и психопатологию юношеского возраста одной из самых трудных проблем психиатрии».

Сказанное послужило основанием для углубленного многолетнего изучения проблемы юношеских депрессий в Научном центре психического здоровья (дир. - акад. РАМН А.С. Тиганов) РАМН. Это исследование проводилось под руководством проф. М.Я. Цуцульковской в отделе эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - проф. Г.П. Пантелеева).

В настоящей статье обобщены результаты исследования депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, в аспекте их клинических особенностей, типологии, нозологической диагностики и лечения. Излагаемые ниже данные получены на основе наблюдения 486 больных в возрасте 16-25 лет.

Психопатологические особенности юношеских депрессий

Было установлено, что наиболее важной особенностью психопатологической картины юношеских депрессий являются стертость и атипичность классической депрессивной триады, выражающиеся в изменении соотношения ее тимического, идеаторного и моторного компонентов. В структуре депрессивного синдрома у юношей прежде всего обращает на себя внимание рудиментарность тоскливого компонента. Тимические нарушения чаще представлены апатоадинамическим, дисфорическим и тревожным аффектами. Распределение депрессий по типу доминирующего аффекта здесь оказалось следующим: апатоадинамический аффект у 183 (37,7%) больных, дисфорический у 124 (25,5%), тревожный у 107 (22,0%), тоскливый у 72 (14,8%). Таким образом, преобладали апатоадинамический и дисфорический типы аффекта и относительно редко встречался типичный для лиц среднего и пожилого возраста тоскливый аффект.

Остановимся более подробно на особенностях каждого типа аффекта.

При преобладании в клинической картине апатоадинамического аффекта на передний план выступали вялость, апатия, скука, безразличие и угрюмая раздражительность. Настроение большинства обследованных больных с преобладанием апатоадинамического аффекта, характеризуясь подавленностью и унынием, сопровождалось снижением энергии и инициативы, которое в ряде случаев достигало такой выраженности, что производило впечатление апатоабулических состояний, наблюдаемых в дебюте юношеской шизофрении. Довольно часто у таких больных наблюдалось падение жизненного тонуса, ощущение мышечной вялости, однако основную фабулу их переживаний составляли ощущения быстрой «умственной истощаемости», «рассеянности», «морального бессилия», «нравственного безразличия». Некоторые больные жаловались на затруднение, а иногда невозможность выполнения умственной работы и преодоления физических нагрузок, «плохую сообразительность», отсутствие стремления к какому-либо виду деятельности. У школьников и студентов в связи с практическим исчезновением побуждений к любому виду психической активности это обычно выражалось в снижении успеваемости. Проявления подобных идеаторных расстройств, как правило, преобладали над типичными признаками депрессивного синдрома. Лишь отдельные наши больные сообщали о наличии у них сниженного настроения, высказывали идеи самообвинения и собственной неполноценности, а также суицидальные мысли. Основанием для установления диагноза депрессии при апатоадинамическом типе аффекта являются не только общие клинико-психопатологические ее особенности, но и факультативные признаки депрессивного состояния, включая соматические, о которых речь пойдет ниже.

При преобладании дисфорического аффекта у больных доминирует картина депрессии по типу unlust: с угрюмостью, раздражительностью, выраженным недовольством собой и окружающими, гневливостью, взрывчатостью вплоть до агрессии, преимущественно к близким людям, что внешне сходно с психопатическими и психопатоподобными, в том числе гебоидными, проявлениями. Как правило, дисфорические депрессии представляют известные трудности для распознавания: только у пятой части таких больных в качестве причины госпитализации выступает нарушение настроения, у остальных поводом для обращения к психиатру являются нарушения поведения, трудности в учебе, психосоматические расстройства. В половине наших наблюдений на фоне дисфорического настроения (иногда с чувством взбудораженности) появлялись признаки психомоторного возбуждения. Последние по мере нарастания дисфории могли вести к конфликтному поведению с агрессивностью, в том числе достаточно брутальной. Больные затевали конфликты, бросались на близких с кулаками либо, уходя из дома, бесцельно бродили по городу. При этом они были вынуждены связывать свое поведение с ощущением внутреннего напряжения, которое пытались «унять».

При доминировании тревожного аффекта в клинической картине депрессии на фоне общего снижения настроения присутствовало постоянное или эпизодическое ощущение тревоги, сопровождавшееся двигательным возбуждением в виде ажитации с ускоренной речью. Больные в этих случаях, испытывая безотчетную тревогу, нередко были не в состоянии усидеть на месте, в легких случаях ходили из угла в угол, в более тяжелых метались по палате. Такую тревогу больные часто ощущали физически, что позволяет говорить о ее витальном характере. При тревожной депрессии нередко наблюдаются суточные колебания состояния с наибольшей выраженностью тревоги во второй половине дня. В отдельных случаях на высоте состояния может возникать тревожный раптус: мы наблюдали его у 3 больных.

При доминировании в клинической картине юношеских депрессий аффекта тоски в состоянии больных отмечалось сочетание угнетенности, уныния, утраты чувства радости. О собственно тоскливом настроении больные говорили редко и, как правило, были не способны локализовать это чувство телесно. Лишь 17 из 72 пациентов жаловались на ощущение тоски «во всем теле» или в голове (по типу «distimia frontalis» W. Griezinger [52]). В подавляющем большинстве (88,3%) случаев у пациентов отсутствовали признаки «витальной тоски», столь свойственной депрессиям зрелого возраста [87]. Витальность расстройства у них проявлялась преимущественно жалобами на падение «жизненного тонуса», «отсутствие энергии» или на ощущение душевного дискомфорта [2].

Что касается моторного компонента депрессивной триады при юношеских депрессиях, то в отличие от депрессивных состояний зрелого возраста обращает на себя внимание относительная редкость выраженной двигательной заторможенности. Последняя с достаточной определенностью выявлялась у 10,1% больных, у остальных обнаруживалось лишь некоторое снижение двигательной активности, на что обычно обращали внимание родственники, описывая происходившие с больными перемены. Сами же больные говорили о некоторой неловкости, своеобразной «неуклюжести» и скованности движений.

Третий же компонент триады - идеаторные расстройства в клинической картине юношеских депрессий по сравнению с больными зрелого возраста имеет больший удельный вес. В том или ином виде они встречались практически у всех наблюдавшихся нами больных. У большинства на фоне неизмененного темпа речи доминировали жалобы на невозможность сосредоточения, отвлекаемость, забывчивость, трудность осмысления и усвоения даже простого учебного материала. При обследовании выявлялся высокий уровень когнитивных расстройств разной качественной структуры: от легкой рассеянности, забывчивости и невозможности сосредоточиться до «наплывов», «обрывов» и «параллельности» мыслей. Наряду с этими симптомами больных беспокоило ощущение отсутствия воли и внимания, что также можно было связать с заторможенностью интеллектуальных процессов. Выраженность когнитивных расстройств может отражать вклад возрастного фактора в формирование атипичности депрессивной триады.

Другой особенностью юношеских депрессий являлось наличие идеаторных нарушений особого рода, касающихся ценностно-смысловой сферы, с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмысленности учебы, работы и вообще существования. Это способствовало формированию особого депрессивного мировоззрения (экзистенциальная депрессия по Н. Hдfner [53]), увлечению мистицизмом, «бегству в религию» [86]. Депрессивная оценка собственной личности и окружающего мира нередко в таких случаях перерастала в пессимистически окрашенные абстрактные размышления о бессмысленности существования человечества в целом, принимая характер «мегаломанического отрицания» всего сущего [70] и приводя больных к увлечению различными религиозными догмами, необычными философскими концепциями, к размышлениям о переустройстве мира. При этом обвинительный пафос чаще всего был направлен на родителей или близких больного. В других случаях сверхценные образования при юношеских депрессиях имели дисморфофобическую фабулу. Она находила отражение в низкой самооценке вплоть до идей самообвинения и самоуничижения. Последние иногда оказывались тесно связанными с сексуальными проблемами (мастурбация и т.п.), сопровождаясь развитием соответствующих сенситивных идей отношения.

К психопатологическим особенностям юношеских депрессий следует отнести также выраженность у этих больных психопатоподобных расстройств с конфликтностью, грубостью, злоупотреблением алкоголем и лекарственными препаратами, склонностью к противоправному (делинквентному) поведению и оппозицией к родственникам. При этом нарушения поведения были связаны в основном не с расстройством влечений, а с недовольством больным собой и окружающими, с чувством неприкаянности, «пустоты» и проекцией чувства вины вовне (на свое ближайшее окружение).

Вышеописанное обусловливает еще одну отличительную особенность юношеских депрессий - их крайне высокую суицидальную опасность. Так, в изученной группе больных с юношескими депрессиями доля пациентов с суицидальными мыслями, намерениями или высказываниями составляла 68,1% (331 наблюдение), а число больных, совершивших суицидальные попытки, достигало 38,5%. Повторные попытки самоубийства имели место у 18,3% пациентов.

Что касается других компонентов депрессии, то здесь в отличие от больных зрелого возраста следует прежде всего отметить инверсию режима сна и бодрствования (больные в течение всего дня спали, а бодрствовали лишь по ночам), а также преобладание нарушений сна в виде гиперсомнии (63,6%), описанной в качестве характерного симптома юношеских депрессий еще Ю.В. Каннабихом [14].

Характерными для юношеских депрессий являются также особенности соматоформных расстройств. В отличие от лиц зрелого возраста у юношей преобладают соматовегетативные проявления в виде значительных колебаний артериального давления, тахикардии, приступов диспноэ с ощущением затрудненного и неполного вдоха или с повышением частоты дыханий и пр., что подробно описано И.П. Киреевой [16]. Это иногда служило причиной постановки ошибочного диагноза «ювенильной гипертонии», которая, как правило, оказывалась необычно резистентной к гипотензивной терапии, но в большинстве случаев легко устранялась при лечении антидепрессантами. Так, по нашим наблюдениям, 165 (33,9%) больных в инициальных стадиях развития депрессий долго и безуспешно лечились у врачей общей практики по поводу вегетососудистой дистонии, гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, у 8,0% больных юношескими депрессиями отмечалось повышение аппетита, что приводило иногда вследствие булимии к увеличению массы тела, либо, наоборот, снижение аппетита, влекущее за собой истощение на почве нервной анорексии.

Типы юношеских депрессий

При решении проблемы типологической дифференциации юношеских депрессий, которая важна для их диагностической оценки и выбора стратегии лечения, мы столкнулись с трудностями ее построения, связанными с невозможностью как прямого использования традиционных подходов [5, 24], так и их дифференциации на основе концепции позитивной и негативной аффективности [22, 23], разработанной для больных зрелого возраста.

Как видно из изложенного выше, наряду с общностью психопатологической картины юношеских депрессий и полиморфизмом их психопатологических проявлений имеет место их клиническая неоднородность, диктующая необходимость специального рассмотрения вопросов типологической дифференциации этих расстройств. Анализ материалов проведенного нами исследования позволил установить, что для особенностей феноменологических проявлений эндогенных депрессий юношеского возраста, как правило, наиболее существенным является вклад пубертатного фактора, обеспечивающего своеобразие и определенное сходство таких проявлений. Так, наиболее существенным оказалось выделение разновидностей юношеских депрессий в зависимости от доминирования в их клинической картине тех или иных сторон психопатологических проявлений пубертатного криза [28].

Результатом наших исследований явилось построение классификации юношеских депрессивных состояний, включающей 9 их типов: депрессия с картиной юношеской астенической несостоятельности, психастеноподобная депрессия, дисморфофобическая депрессия, депрессия с картиной «метафизической интоксикации», деперсонализационная депрессия, гебоидная депрессия, депрессия с обсессивно-фобическими расстройствами, сенестоипохондрическая депрессия и депрессия с «психогенным содержанием» (табл. 2 ). Следует отметить, что выделение перечисленных типов юношеских депрессий подразумевает их относительно дискретный характер при непрерывности переходов между синдромальными типами.

Рассмотрим каждый из типов юношеской депрессии.

Депрессия с юношеской астенической несостоятельностью [18]. По числу больных соответствующая группа оказалась самой многочисленной - 148 (30,5%) пациентов. Для клинической картины этих депрессий наиболее характерными являлись повышенная интеллектуальная утомляемость, выраженные затруднения при умственной деятельности, осмыслении и запоминании учебного материала, снижение энергии и продуктивности, ослабление инициативы, объективно и субъективно определяемое снижение уровня активности при незначительной выраженности собственно тимического и моторного компонентов депрессии и других проявлений болезни (обсессивно-фобических, сенестопатических, дереализационных и деперсонализационных расстройств, сверхценных идей ипохондрического содержания и сенситивных идей отношения). Одной из ведущих интернозологических особенностей перечисленных состояний было доминирование в структуре депрессии когнитивных нарушений: идеаторного торможения, своеобразных расстройств мышления, обусловливающих затруднения в восприятии учебного материала и в связи с этим несостоятельность в учебе. Важной особенностью рассматриваемых состояний являлись также часто высказываемые пациентами жалобы на быструю психофизическую утомляемость, тягостную усталость, разбитость, отсутствие бодрости, снижение жизненного тонуса, явления гиперестезии, рассеянность, забывчивость.

Юношеские психастеноподобные депрессии, характеризующиеся появлением на фоне быстрой утомляемости несвойственных пациентам ранее нерешительности, неуверенности в себе, мнительности, болезненной рефлексии, трудностей контакта с окружающими, чувства «внутренней напряженности» в присутствии посторонних, были диагностированы у 59 (12,1%) пациентов. У большинства из них преобладал тревожный аффект с оттенком подавленности, угрюмой раздражительности. В ряде случаев у больных школьного возраста озабоченность неудачами в учебе достигала степени острой тревоги и страха за свою трудовую будущность. У некоторых больных развивались так называемые школьные фобии. В ряде случаев на первый план в картине депрессии выступали такие расстройства, как нерешительность, неверие в свои силы, болезненная рефлексия. Как правило, больные жаловались на появление неуверенности, на то, что стали во всем сомневаться, потеряли способность самостоятельно принимать решения из опасения, что сделают что-нибудь неправильно, ошибутся. В тесной связи с этими нарушениями находилось возникавшее у больных ощущение робости, неловкости, повышенной застенчивости при общении с людьми. Они отмечали, что им стало трудно находиться в обществе из-за «скованности», «внутренней напряженности» в присутствии посторонних лиц.

У 56 (11,5%) больных наблюдался дисморфофобический вариант юношеских депрессий [31]. Главной интернозологической особенностью этих депрессий являлось доминирование в клинической картине идей недовольства собственной внешностью. В большинстве случаев (76,3%) эти сверхценные идеи в той или иной степени тесно сочетались с мыслями о собственной психической неполноценности с тревожными опасениями плохого к себе отношения, т.е. с сенситивными идеями отношения, сочетавшимися с обсессивно-фобическими, сенестоалгическими и деперсонализационными расстройствами по типу соматопсихической деперсонализации.

Вариант депрессивного синдрома с картиной «метафизической интоксикации» [17] был у 49 (10,1%) больных. В клинической картине этих депрессий на передний план выступала усиленная рефлексия с фиксацией на своем «духовном Я» и поиском философских истин, созданием мировоззренческих систем, не достигавшая при этом бредового уровня, с ослаблением прежних интересов и побуждений при незначительной выраженности других проявлений болезни (обсессивно-фобических, дереализационных и деперсонализационных расстройств, сверхценных идей дисморфофобического содержания, сенситивных идей отношения и пр.). Доминирование пессимистических размышлений свидетельствовало о депрессивном генезе таких состояний, а более детальное клиническое обследование позволило обнаружить и основные компоненты депрессивного синдрома, к которым относились депрессивная триада, расстройства сна, суточные колебания настроения, соматовегетативные проявления, идеи малоценности и суицидальные мысли. В качестве доминирующего феномена в клинической картине выступали сверхценные построения в виде идей бессмысленности человеческого бытия и вытекающих из этой концепции размышлений о сущности смерти и правомочности самоубийства, приобретающих характер депрессивного мировоззрения.

Деперсонализационная депрессия наблюдалась у 46 (9,5%) пациентов. Собственно депрессивная симптоматика проявлялась у них угрюмодисфорическим оттенком настроения, реже тоской и тревогой. При этом, как правило, не выявлялось признаков идеомоторного торможения или оно было крайне незначительным. В ряде случаев, напротив, имелись проявления речедвигательной ускоренности. Жалобы больных были разными по форме: одни проявляли утрированный самоанализ и рефлексию, другие затруднялись в своих описаниях, были растерянными, с трудом понимали происходящее с ними. Характерными были идеи собственной малоценности, несостоятельности, никчемности, в отдельных случаях достигавшие уровня идей самоуничижения. Суточные колебания состояния выражались в ослаблении к вечеру как депрессивной, так и деперсонализационной симптоматики с появлением в эти часы раздражительности, взбудораженности, тревожности без субъективно регистрируемого больными улучшения состояния. Собственно деперсонализационная симпоматика у изученных больных была представлена преимущественно аутопсихической деперсонализацией в виде психической анестезии (с ощущением утраты или неполноты чувств, ангедонии), чувства неполноценности и ограниченности мышления, представлений, воспоминаний, ощущения нереальности, отчужденности своего Я или его раздвоенности. Имело место болезненное, мучительное ощущение утраты прежней личностной структуры, творческого начала, способности к синтезу, гибкости ума.

Гебоидный вариант депрессии был выявлен у 41 больного (8,4%). В клинической картине депрессий этого типа на передний план выходили психопатоподобные расстройства, представленные поведенческими нарушениями, асоциальными поступками, сходными с чертами патологически протекающего пубертатного криза и проявляющимися утрированным протестом против существующих норм общежития, негативизмом и оппозицией по отношению к окружающим, родным и близким, конфликтностью, склонностью к делинквентному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков, растормаживанием сексуального влечения. Доминирующий аффект у больных данной группы обычно было трудно выделить ввиду крайней лабильности и редкости эпизодов собственно тоски, тревоги, апатии. При этом тимический компонент депрессивной триады был представлен угрюмым, мрачным настроением с дисфорическим оттенком. На всех поступках больных лежала печать неудовлетворенности, разочарования, смятения, что существенно отличало их от пациентов юношеского возраста в маниакальном состоянии с психопатоподобным поведением.

Депрессии с преобладанием обсессивно-фобических расстройств диагностированы у 33 (6,8%) больных. Как показало исследование, навязчивые страхи практически всегда обнаруживали аффинитет к депрессивной патологии, а обсессии занимали доминирующее положение в клинической картине депрессии. При этом у большинства больных аффективная триада носила дисгармоничный характер и была лишена витальности, а клиническая картина депрессии соответствовала субдепрессивному уровню выраженности. Депрессия проявлялась подавленностью, ослаблением контактов, мнительностью, ангедонией, склонностью к пессимизму. У некоторых больных отмечались аффект тревоги, физический дискомфорт, скованность движений, сниженная самооценка. В половине случаев клиническая картина болезни, помимо обсессивно-фобических проявлений, была представлена такими симптомами, как повышенная раздражительность, утомляемость, трудности концентрации внимания, нарушение сна и др. При доминировании в клинической картине явлений тревоги последняя чаще всего сочеталась с чувством вины и упущенных возможностей, с идеями собственной малоценности, никчемности, бесперспективности будущей жизни и т.п. У ряда больных навязчивая мысль о собственной несостоятельности перерастала в страх перед учебой, боязнь не понять прочитанное с дальнейшей трансформацией в фобофобию. Важной особенностью обсессивно-фобических депрессий у таких больных являлось фактически одномоментное с появлением идеаторных навязчивых расстройств формирование сложной системы избегающего поведения.

Вариант депрессии с сенестоипохондрическими расстройствами наблюдался у 29 (6,0%) пациентов. Депрессивные состояния при этом отличались сложностью, значительным полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, а также выраженной изменчивостью, обусловленной наличием в клинической картине болезни проявлений, выходящих за рамки облигатных для депрессии расстройств. При этой патологии собственно аффективные расстройства отступали на второй план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в разных частях тела порой вычурного, причудливого содержания. Больные в большинстве случаев сосредоточивались на чувстве соматического неблагополучия и высказывали тревожные опасения относительно своего здоровья. Сенестопатии, включаясь в структуру депрессий, сочетались с убежденностью пациентов в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием, и это служило поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Описываемые состояния характеризовались лабильным по структуре аффектом с некоторой двигательной ускоренностью при отсутствии отчетливых когнитивных нарушений и в большинстве случаев витальной тоски. Практически во всех наблюдениях выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый, дисфорический и тревожный компоненты с преобладанием последнего. Эпизоды грусти, безразличия, скуки, тоски или угрюмости (преимущественно в утренние часы) сочетались с беспокойством, тревожностью и раздражительностью (в основном в вечернее время).

И наконец, особое место в типологии манифестирующих в юношеском возрасте депрессий занимают состояния, клиническая картина которых в основном определяется влиянием предшествующей психической травмы и особенностями личности больного с заострением вплоть до выраженного утрирования отдельных патохарактерологических черт. Состояния, отнесенные к типологическому варианту депрессий с «психогенным содержанием», были диагностированы у 25 (5,1%) больных. Характерно, что в качестве психотравмирующих воздействий чаще всего здесь выступали именно сугубо возрастные, «юношеские» проблемы и реакция на них часто была неадекватной «силе» этих психогенных воздействий. Кроме того, проявления пубертатного криза при развитии депрессий данного типа усложняли клиническую картину за счет инфантилизма, определяющего своеобразие поведения, волевые и критические особенности личности. Для депрессий с «психогенным содержанием» были характерны неглубокий уровень, незавершенность клинической картины, неустойчивость и волнообразность течения, во многом связанные с изменениями психотравмирующей ситуации, полиморфизм симптоматики. Фабула психотравмирующих переживаний определяла психопатологическую картину депрессии. Общим для всех больных было наличие угнетенного, подавленного настроения с преобладанием тревоги, тоски и беспокойства. У всех обследованных обнаруживались признаки астеноневротических нарушений в виде повышенной утомляемости, раздражительности, истощаемости, а также соматовегетативные расстройства.

Нозология юношеских депрессий

Остановимся на некоторых вопросах нозологической дифференциации юношеских депрессий. Описанные типы юношеских депрессивных состояний по диагнозу распределялись между тремя нозологическими формами эндогенных заболеваний: малопрогредиентной шизофренией - 255 (52,5%) больных, аффективным заболеванием - 138 (28,4%) и пубертатной декомпенсацией психопатий - 93 (19,1%).

Максимальное количество манифестных депрессивных состояний при малопрогредиентной шизофрении приходилось на возраст 17-22 года. Средний возраст госпитализированных больных составлял 20,1 года, длительность текущего депрессивного эпизода варьировала от 10 мес до 2 лет (в среднем 14 мес). Соотношение частоты типологических вариантов депрессий при малопрогредиентной шизофрении было следующим (см. табл. 2): с юношеской астенической несостоятельностью - 17,9%, психастеноподобные - 7,4%, дисморфофобический - 5,3%, с картиной «метафизической интоксикации» - 5,1%, гебоидный -4,1%. Реже наблюдались депрессии с преобладанием обсессивно-фобических расстройств - 2,7%, деперсонализационные - 2,5%, с сенестоипохондрическими расстройствами - 2,1%, а также депрессии с «психогенным содержанием» - 0,8%.

При аффективных заболеваниях (юношеский аффективный психоз, циклотимия) у 138 (28,4%) больных максимальное количество манифестных депрессий приходилось на возраст 18- 21 год (средний 20,9 года). Длительность текущего депрессивного эпизода варьировала от 6 мес до 1,5 лет (в среднем 7,3 мес). При аффективных заболеваниях чаще всего фигурировали депрессии с юношеской астенической несостоятельностью (8,6%), затем по мере убывания шли депрессии дисморфофобические (4,1%), психастеноподобные (3,3%), с картиной «метафизической интоксикации» (2,7%), деперсонализационные (2,5%) и депрессии с преобладанием обсессивно-фобических расстройств (2,5%), гебоидный вариант депрессий (1,9%), потом депрессии с сенестоипохондрическими расстройствами (1,6%) и, наконец, депрессии с «психогенным содержанием» (1,2%).

В рамках пубертатной декомпенсации психопатий юношеские депрессивные состояния были диагностированы у 93 (19,1%) больных, максимальное количество первичных госпитализаций (79,5%) приходилось на возраст от 18 до 23 лет (средний 20,1 года). Длительность текущего депрессивного эпизода варьировала от 4 мес до 1,7 года (средняя 7,8 мес). При пубертатной психопатии депрессия с картиной юношеской астенической несостоятельности имела место в 3,9% случаев, депрессивные состояния с «психогенным содержанием» - в 3,1%, гебоидный вариант депрессии - в 2,5%, с картиной «метафизической интоксикации» и с сенестоипохондрическими расстройствами - по 2,3%, дисморфофобический вариант депрессии - у 2,1% больных, с обсессивно-фобическими расстройствами - у 1,6%, психастеноподобные - у 1,4% и деперсонализационные - у 1,2%.

Таким образом, анализ особенностей распределения больных с разными типами юношеских депрессий в зависимости от нозологической природы заболевания показал, что депрессивные состояния с картиной юношеской астенической несостоятельности чаще всего имели место в каждой из трех изученных нозологических форм болезни. Частота варьирования остальных типологических вариантов депрессий при различных нозологических формах имела статистически достоверные различия (согласно критерию Вилкоксона р<0,01), о чем наглядно свидетельствуют данные табл. 2. Так, второе место по частоте при малопрогредиентной шизофрении занимают психастеноподобные депрессии, при аффективном заболевании - дисморфофобический вариант депрессии, а при юношеских психопатиях - депрессивные состояния с «психогенным содержанием». Третье место занимают соответственно дисморфофобический вариант депрессии, психастеноподобные депрессивные состояния и гебоидные депрессии и т.д. Приведенные данные, естественно, диктуют необходимость при выборе терапевтической тактики учитывать наряду с нозологической квалификацией особенности типологического варианта юношеской депрессии.

Лечение юношеских депрессий

Остановимся на особенностях психофармакотерапии депрессивных расстройств юношеского возраста. Лечение возникающих в юношеском возрасте депрессий представляет достаточно сложную задачу, поскольку возрастная атипичность (возрастной патоморфоз) клинической картины часто препятствует их своевременному распознаванию, а затяжной рецидивирующий характер течения обусловливает выраженную социальную дезадаптацию больных (последняя касается в основном учебы). Вместе с тем высокая частота суицидальных попыток и завершенных суицидов обусловливает отношение к этим состояниям как к жизненно опасным, требующим неотложного вмешательства. К этому следует добавить частоту терапевтической резистентности депрессивных состояний у больных и их особое реагирование на фармакотерапию. Все это обусловливает значительные трудности при выборе правильной терапевтической тактики.

Ряд современных авторов [3, 39, 46, 47, 72, 77, 78], опираясь на многочисленные исследования и придерживаясь серотониновой гипотезы в отношении патогенеза юношеских депрессий, считают, что препаратами первого выбора в этих случаях являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В то же время ряд зарубежных исследователей [61] полагают, что относить СИОЗС к антидепрессантам первого выбора возможно не во всех случаях. Они аргументируют свою позицию сравнительно малым числом двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, доказывающих превосходство СИОЗС над плацебо [101], а также наличием работ, из которых следует, что в определенных ситуациях плацебо-эффект значительно превышает эффективность серотонинергических антидепрессантов, а положительный эффект последних проявляется лишь в отдельных случаях [82]. Существует и еще одна причина осторожного применения СИОЗС в подростково-юношеском возрасте: стимуляция серотонинергической передачи в период развития организма может нарушать формирование систем, ответственных за совладание со стрессом, а также психомоторное развитие индивида [33, 56]. В то же время по мнению других исследователей [38], напротив, низкий уровень серотонина в ранних стадиях развития повышает риск возникновения психических нарушений, что свидетельствует в пользу необходимости применения серотонинергической терапии.

Проведенное исследование подтвердило эффективность серотонинергических антидепрессантов при терапии депрессий юношеского возраста. Более того, показана их высокая избирательность в отношении влияния на когнитивные расстройства и снижение психической активности, т.е. нарушения, которые во многом определяют клинические особенности юношеских депрессий. Одновременно были установлены существенные различия в реакции на каждый из препаратов в зависимости от типа ведущего аффекта. Так, при терапии юношеских депрессий с доминированием тоскливого аффекта наиболее эффективными оказались такие СИОЗС, как пароксетин и эсциталопрам, при ведущем тревожном аффекте - флувоксамин и пароксетин. При доминировании апатоадинамического аффекта наиболее высокой антидепрессивной активностью обладали флуоксетин и эсциталопрам, а наиболее низкой - флувоксамин. Выявленные различия в эффективности терапии препаратами группы СИОЗС в зависимости от типа доминирующего аффекта соответствуют предложенным А.Б.Смулевичем [23] терапевтическим подходам к лечению депрессивных расстройств на основе бинарной типологической модели депрессий с учетом доминирования позитивной или негативной аффективности.

Установленная в настоящей работе с учетом ранее полученных данных [3, 7] связь между терапевтической эффективностью СИОЗС и типологическими разновидностями юношеских депрессий позволила ранжировать препараты указанной группы по величине их терапевтического эффекта. При психастеноподобных депрессиях по терапевтическому эффекту препараты расположились в убывающем порядке следующим образом: циталопрам, флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин; при юношеских сенестоипохондрических депрессиях наиболее эффективными оказались флуоксетин, флувоксамин и пароксетин. При юношеских депрессиях с доминированием обсессивно-фобических расстройств по убывающей глубине терапевтического эффекта препараты расположились в следующем порядке: циталопрам, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин. При лечении депрессий с картиной юношеской астенической несостоятельности препараты из группы СИОЗС продемонстрировали терапевтическую эффективность у 66,7% больных, при этом наиболее действенными оказались циталопрам и в несколько меньшей степени флуоксетин; при юношеских деперсонализационных депрессиях наиболее благоприятным был результат терапии пароксетином и флуоксетином.

Наряду с указанными особенностями лечения больных с юношескими депрессиями была установлена целесообразность использования комбинированной терапии, включающей сочетанное применение наряду с антидепрессантами нейролептиков, что оказалось наиболее приемлемым при депрессивных состояниях с доминированием в клинической картине сверхценных расстройств (метафизические и дисморфофобические типы депрессий). Речь идет о применении небольших доз атипичных антипсихотиков, действующих как на дофаминергическую, так и на серотонинергическую систему (сероквель, рисполепт, зелдокс, зипрекса, абилифай, сердолект), а в случае невозможности их использования - традиционных нейролептиков (стелазин, флюанксол, этаперазин, сонапакс, неулептил). По нашему мнению, применяемые в ряде западных стран методические стандарты лечения юношеских депрессий в режиме монотерапии одним из антидепрессантов из групп

СИОЗС либо СИОЗСиН недостаточно оправданны, так как это может приводить к возникновению тяжелых нежелательных явлений и в первую очередь «синдрома психической активации» (взбудораженность, активизация мыслей о самоубийстве, аутоагрессивное поведение).

В последнее время в зарубежных публикациях [50] все чаще сообщается о применении при депрессиях юношеского возраста электросудорожной терапии (ЭСТ). Как показали исследования, проведенные в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН, назначение ЭСТ оправданно лишь при выраженной резистентности депрессивного состояния к психофармакотерапии (отсутствии терапевтического ответа на минимум два последовательных терапевтических курса длительностью от 8 до 10 нед антидепрессантами разной химической структуры). Обоснованным представляется также применение ЭСТ в случаях доминирования в клинической картине депрессии стойких идей самообвинения, греховности с высокой опасностью суицидальных поступков или иных актов аутоагрессии, невозможности проведения адекватной психофармакотерапии (вследствие непереносимости антидепрессантов), т.е. при тех условиях, которые диктуют необходимость принятия ургентных мер.

В связи с высокой частотой рецидивирования юношеских депрессий особенно важно проведение поддерживающей профилактической терапии после выхода пациента из болезненного состояния. Накопленный опыт показывает, что наиболее эффективной в этих случаях является комбинированная терапия: применение антидепрессантов в сочетании с карбамазепином, ламикталом, иногда с солями лития. Длительность поддерживающей терапии в этих случаях должна достигать одного - двух лет.

Другим важным фактором, повышающим эффективность фармакотерапии юношеских депрессий, оказывается применение комплексного подхода, включающего, помимо психофармакотерапии, психокоррекционные мероприятия. По мнению ряда исследователей [57], психофармакологическое лечение юношеских депрессий легкой и средней тяжести немыслимо без присоединения когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Как показали наши исследования [13, 26], оптимальным является сочетание групповой психокоррекционной терапии, направленной на тренинг социальных навыков, с когнитивно-бихевиоральными методами. При наступлении стабильного улучшения после выписки из стационара и перевода больных под консультативное наблюдение, в стадии выхода из активной фазы депрессии целесообразно амбулаторное сочетанное использование психофармакотерапии и когнитивно-бихевиоральной терапии как в групповой, так и в индивидуальных формах для воздействия на резидуальные симптомы депрессии [13]. Проведенные исследования показали также, что возможность компенсации и успешность процесса социальной реадаптации с улучшением качества жизни больных юношеского возраста в значительной степени определяются ролью семьи, особенностями поведения родителей и характером их участия в жизни пациента. Важнейшей задачей семейной психотерапевтической работы являются помощь родителям в преодолении критической ситуации, связанной с психическим заболеванием, формирование адекватных родительских представлений о больном и его возможностях, помощь в овладении формами поведения, стимулирующими социальную адаптацию больных.

Нейробиологический аспект юношеских депрессий

Изложенные выше закономерности формирования юношеских депрессий, особенности их психопатологии, клиники и терапии дают основание говорить о мощном патогенетическом и патопластическом воздействии возрастных факторов [30, 74].

Известно, что начало пубертатного периода определяется врожденными «биологическими часами» [93], регулирующими время запуска генетической программы, которая в свою очередь определяет ответ на различные так называемые разрешающие сигналы. Внутренние (секреция гормонов и т.п.) и внешние (фотопериодичность и др.) разрешающие сигналы перерабатываются особым интегрирующим механизмом, который определяет их взаимодействие, баланс и иерархическую подчиненность. Этот механизм предположительно связывают с функцией гипоталамуса [44]. Одним из крупных достижений биологии за последнее десятилетие было открытие молекулярно-генетических механизмов реализации пубертатного скачка. Речь идет о выявлении кисспептина - 54

аминокислотного пептида kiss-1, который действует как эндогенный лиганд для G-протеинсвязанного рецептора - GPR54 [55], так называемого «пубертатного гена», играющего ключевую роль в начале пубертатного периода и обеспечивающего триггерный механизм секреции гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе [71, 80, 90]. В дальнейшем было показано [42], что кисспептин и соответствующий ему рецептор GPR54 «управляют» началом пубертата у мышей и крыс, стимулируют секрецию гонадотропина у овец, обезьян и увеличивают у людей количество циркулирующего в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (LH, FSH), а также тестостерона (рис. 1 ). По мнению некоторых исследователей [90], доказательством ключевой роли гена GPR54 является тот факт, что спонтанная мутация или селективная делеция в этом гене обусловливает исчезновение секреции гонадотропин-рилизинг-гормона в пубертате, отсутствие пубертатных признаков, а также вызывает гипогонадотропный гипогонадизм и бесплодие. К сказанному можно добавить важную роль в секреции гонадотропин-рилизинг-гормона глутаматергической межсинаптической регуляции, а также сочетанной активности астроглиальных клеток и глутаматергических нейронов [42].

В нейробиологических изменениях, происходящих в юношеском возрасте, решающую роль играют два относительно независимых механизма, влекущих за собой перестройку функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, - стероиднезависимый и стероидзависимый. Более известен стероидзависимый механизм, при включении которого в начале пубертатного периода наблюдается резкое прогрессирующее снижение чувствительности гипоталамических рецепторов к половым стероидам, включение механизма ингибирования обратного торможения выработки гормонов, приводящее к скачкообразному возрастанию выделения гонадотропного рилизинг-гормона и как следствие к усилению экскреции гипофизарных гормонов. Это в свою очередь стимулирует процесс выработки половых стероидов, под влиянием которых развиваются вторичные половые признаки, и наступает процесс полового созревания. Гормональные перемены, происходящие в это время, по причине их интенсивности получили название «гормональной бури». Биологические изменения в организме в этот период приобретают характер «взрыва», что реализуется в так называемом пубертатном скачке роста, завершении формирования сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем [25].

Существование иного - стероиднезависимого механизма было установлено в последние годы [93, 95]; этот механизм обусловливает поведенческое созревание организма, но его природа во многом остается неизученной. Показано, что даже при отсутствии в плазме крови половых стероидных гормонов (вследствие ранней постнатальной гонадэктомии у животных или у людей с гонадальной дисгенезией) происходит пубертатная активация секреции гонадотропин-рилизинг-гормона. C. Sisk и D. Foster [93],

L. Spear [95] полагают, что стероиднезависимая система обеспечивает более высокий и более общий контроль процессов созревания, определяя год начала наступления пубертата, в то время как стероидзависимая ответственна за его тонкую регулировку, детерминируя с точностью до недели наступление созревания.

Важно подчеркнуть, что нейроны головного мозга имеют специфические рецепторы для андрогенов, эстрогенов и прогестинов. В период пубертата под влиянием половых стероидных гормонов происходит более активное созревание головного мозга: увеличиваются число синапсов, плотность их расположения, одновременно происходит их частичная элиминация, обеспечивающая бульшую дифференцированность функций отдельных мозговых структур, завершается перестройка нейронных связей корковых областей, лимбической и других зон мозга. Эти процессы связаны с пролиферацией и активизацией глии, в том числе обеспечивающей процессы миелинизации нервных волокон [48, 51, 92]. Пластические изменения, происходящие в нейрональных структурах мозга под влиянием резкого усиления секреции половых стероидных гормонов, носят столь выраженный характер, что в литературе появилось даже специальное понятие, характеризующее особенности пубертатных изменений головного мозга, - «юношеский мозг» (adolescent brain) [95, 96]. Эти изменения развития мозга вносят столь значимый вклад в его структурную патологию, что многие исследователи, занимающиеся изучением мозга при шизофрении и аффективных психозах, обоснованно выдвинули эту концепцию как ведущую причину в патогенезе эндогенных психических заболеваний [19]. Окончательное завершение развития полушарий мозга происходит лишь в начале третьего десятилетия жизни [63].

Одним из важнейших проявлений нейропластических перестроек, происходящих в пубертатном периоде в мозговых нейрональных сетях и затрагивающих в первую очередь префронтальные отделы коры и гипоталамо-гипофизарную область, служат повышенная активность дофаминовой и подавление серотониновой системы [95]. В психологическом аспекте это отчасти определяет наблюдаемый в юношеском возрасте дефицит механизмов торможения и гиперактивность активирующих механизмов, имеющих отношение к мотивационным функциям в областях мозга. В большой мере нейропластические изменения в ткани головного мозга определяют специфические проявления «пубертатной психики», что выражается в особом юношеском стиле когнитивных функций, усиленной сексуальной мотивации, повышенной чувствительности к социальным стимулам, подростковой агрессии, поиске новых ощущений, психологической уязвимости к влиянию внешних психотравмирующих факторов, в нарушенном контроле над импульсивными желаниями и недостаточной критической оценке своих поступков, а также в особой биологической чувствительности юношей к лекарственным препаратам и наркотическим средствам.

С описанными пластическими изменениями в структурах головного мозга тесно связан и возникающий у юношей в этот период комплекс сложных психологических реакций, определяющих психологические особенности подростково-юношеского возраста. Наступающие в пубертатном периоде психологические изменения выражены столь значительно, что многие психиатры [54, 65] образно характеризуют период юности как время «бури и натиска», «шторма и стресса», отмечая родство происходящих в юности перемен с болезненными проявлениями. В этом смысле говорят [35] о пубертате как о «психическом расстройстве особого типа» и даже отмечают, что продолжительное существование внутреннего равновесия в данный период является аномальным состоянием. В связи с этим необходимо отметить, что даже специалисты, занимающие более осторожную позицию в этом вопросе, все же подтверждают, что большинство юношей строптивы, дерзки, непокорны, проявляют беспокойство, нервозность, грубость, невоспитанность, склонны к безрассудному, опрометчивому поведению, импульсивным поступкам [36], часто конфликтуют с родителями [58], эмоционально неустойчивы, легко срываются [63], часто бывают подавленны или проявляют другие отрицательные эмоции.

Заметные качественные изменения происходят у них и в области высших психических функций. Созревающая когнитивная сфера обеспечивает способность мыслить абстрактно, испытывать заботу о будущем, а также развитие комплексной и ассоциативной памяти, логического и критического мышления. При этом в пубертатном периоде идет процесс перестройки сферы мышления, носящий характер «когнитивной революции» [79], когда не только происходит созревание, но и раскрываются высшие формы когнитивных мыслительных процессов, наступает переход к формально-логическому и гипотетико-дедуктивному мышлению, развиваются комбинаторные, пропозициональные операции с отвлеченными абстрактными понятиями.

При интерпретации отмеченных особенностей следует принимать во внимание, что физиологически [4, 25] в рассматриваемом периоде жизни имеют место недостаточность регулирующих влияний лобных отделов коры на процессы корковой активации, недостаточное участие переднецентральных отделов коры в оценке результатов деятельности, неполная зрелость механизмов стратегии восприятия, с одной стороны, и бурный процесс развития высших форм когнитивных процессов мышления - с другой. Все это создает предпосылки для возникновения юношеской склонности к формированию сверхценных образований, «поразительной переоценки чего-то одного», «моноидеистических тенденций» [27].

Еще раз обратимся к главным психическим особенностям пубертатного периода: легкая возбудимость, изменчивость и лабильность аффекта, высокие частота и интенсивность колебаний настроения, а также конфликтность, склонность к оппозиции, борьба с «авторитетами», появление стремления к осознанию своего физического и духовного Я с возможностью возникновения, с одной стороны, фиксации на своих физических недостатках, с другой - выраженной рефлексии, склонности к самоанализу, а также перевеса интересов в сторону абстрактных «мировых» проблем и тяги к их разрешению [75]. Внутри этого периода различают две фазы, способные трансформироваться впоследствии в те или иные аффективные (депрессивные) состояния. Первая (в возрасте 11-15 лет) - подростковая, или «негативистическая» [99], фаза «упрямства» [40] или «протеста п