Депрессия и ишемическая болезнь сердца
Рекомендации по скринингу, профилактике и лечению Комитета по
профилактике Американской ассоциации сердца, Комитета клинической кардиологии,
Комитета эпидемиологии и профилактики, Междисциплинарного совета по повышению
качества медицинской помощи
Результаты научных исследований
Более 40 лет назад было проведено свыше 60 перспективных исследований, в
которых изучали связь между наличием депрессии и прогнозами у пациентов с
ишемической болезнью сердца (ИБС). С момента выхода первого крупного обзора
статей, опубликованного в конце 90-х гг., вышло более 100 описательных работ в
этой области, оценивающих связь депрессии с заболеваемостью и смертностью от
патологии сердечно-сосудистой системы (ССС).
Несмотря на различия в примерах, длительность исследований, оценивание
депрессии и депрессивных симптомов, эти работы продемонстрировали относительно
устойчивые результаты. Таким образом, установлено, что депрессия встречается в 3
раза чаще у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда (ИМ).
Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV),
проведенные в стационаре исследования показывают, что 15-20% пациентов с ИМ
имеют все критерии, характерные для депрессий. Распространенность депрессии
указывает на то, что это состояние чаще встречается у женщин и лиц с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, поэтому молодые женщины, перенесшие ИМ,
особенно подвержены депрессии. Результаты оценки пациентов, госпитализированных
с диагнозом нестабильной стенокардии для ангиопластики или клапанной хирургии,
схожи с результатами у пациентов с ИМ.
Недостаточно изучены данные о распространенности депрессии у амбулаторных
пациентов, однако доступные исследования свидетельствуют о том, что депрессия
значительно чаще встречается у лиц с заболеваниями ССС.
Эти результаты основываются на данных National Health Interview Survey (NHIS)
(30 801 взрослый участник), в котором было выявлено 9,3% случаев депрессии у
пациентов с заболеваниями ССС и 4,8% – у пациентов без них. Симптомы депрессии
были выявлены
у 7,9-17% с другими хроническими заболеваниями. В исследованиях показано, что
наличие депрессии и хронических заболеваний непосредственно влияет на количество
амбулаторных визитов, вызовов неотложной помощи и показатель койко-дней.
Депрессия ассоциируется с ухудшением прогноза у пациентов с заболеваниями ССС.
Фактически, в большинстве исследований, направленных на изучение взаимосвязи
между возрастанием тяжести депрессии и наличием патологии ССС, установлено, что
чем сильнее депрессия, тем ранее и тяжелее будут проявляться симптомы ИБС.
Существует мнение, что депрессия увеличивает риск сердечных осложнений, как
минимум, в два раза в течение года после перенесенного ИМ.
Оба механизма – биологический и поведенческий – были предложены для объяснения
связи между депрессией и ИБС. По сравнению с лицами, не страдающими депрессией,
пациенты с этим диагнозом часто имеют более высокие уровни маркеров
атеросклероза и других заболеваний ССС. Некоторые исследования больных с
депрессией и заболеванием коронарных артерий показали ухудшение сердечного
ритма, повышение уровня С-реактивного протеина, интерлейкина-6 и фибриногена.
Депрессия может коррелировать с другими психическими состояниями (тревожными
расстройствами), которые связаны с патологиями сердца. Некоторые поведенческие и
психические особенности пациента могут также способствовать развитию и
прогрессированию ИБС. В эти понятия входят: диета, применение лекарственных
средств, табакокурение, а также социальная изоляция и хронический стресс. Хотя
конкретные поведенческие и биологические процессы остаются неясными, их
альтерация ассоциируется с депрессивными симптомами, что в дальнейшем повышает
риск развития патологии сердца. Также имеются сведения, что наличие депрессии
снижает качество реабилитации после перенесенных заболеваний ССС.
Так или иначе, депрессия затрагивает ССС и требует серьезного лечения.
Оценка и симптомы депрессии
Существует несколько видов опросников для выявления депрессий. Опросник
здоровья пациента PHQ-2 содержит два вопроса, позволяющие выявить пациентов с
депрессией. Если пациент дает на один или два вопроса положительный ответ, то
ему рекомендовано пройти следующие девять в опроснике PHQ.
Опросник здоровья пациента PHQ-9 представляет собой краткий опросник для
выявления депрессии. Большинство пациентов могут свободно заполнить его за 5
минут или менее. Анкета позволяет установить предварительный диагноз, назначить
лечение и проводить мониторинг таких пациентов.
Доказано, что PHQ-9 может широко использоваться у пациентов с ИБС и
рекомендуется на начальных стадиях заболевания. Пациент с высоким количеством
баллов должен разобрать вопросы анкеты с доктором или медсестрой. Эти тесты
могут быть полезными на ранних этапах депрессии. В современной науке используют
разработанную MакАртур программу о депрессии и первичной медицинской помощи (Initiative
on Depression and Primary Care), которая предусматривает эмпирические методы
распознавания и лечения депрессивных состояний, также является руководством для
кардиологов. Однако пациентов, которые набирают 10 баллов и более из PHQ-9,
следует направлять к узкопрофильным специалистам для подбора адекватного
лечения. В таких случаях больных необходимо обследовать на предмет других
психических расстройств, например тревожных состояний, поскольку это также может
приводить к ИБС.
При лечении ИБС кардиологам необходимо учитывать наличие депрессии.
Установлено, что лишь некоторые кардиологи сообщают о наличии и лечении
депрессивных состояний у пациентов и не все лица, у которых выявлено это
расстройство, подлежат лечению. Некоторые доктора неохотно лечат депрессию, так
как считают, что это состояние – вполне нормальная реакция на стресс у
пациентов, перенесших ИМ, которая пройдет сама по себе при стабилизации общего
состояния. Однако депрессия может начаться как до ИМ, так и после.
Хотя в настоящее время не существует прямых доказательств того, что
скрининговые исследования на наличие депрессии и последующее ее лечение приводят
к улучшению состояния пациентов с ИБС, доказано, что это расстройство имеет
прямую связь с увеличением смертности и заболеваемости, снижением качества
реабилитации после перенесенных сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшением
качества жизни. Таким образом, очень важно оценить наличие и тяжесть депрессии у
пациентов с ИБС, чтобы выявить проблему и вовремя начать лечение.
Лечение депрессии
Лечение депрессии заключается в проведении терапии антидепрессантами,
когнитивной поведенческой терапии, сердечной реабилитации, а также в
использовании физической активности, такой как аэробные нагрузки.
Антидепрессанты
Хотя использование антидепрессантов связано с увеличением возможных
сердечно-сосудистых патологий, в 69 рандомизированных исследованиях показано,
что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как
серталин и циталопрам, безопасны для пациентов с ИБС и эффективны при умеренных,
сильных и периодических депрессиях. Согласно результатам нерандомизированных
исследований пациентов с ИБС в восстановительном периоде (ENRICHD), у больных,
применявших СИОЗС, независимо от получения когнитивной поведенческой терапии и
соответствующего ухода, летальность или повторные ИМ оказались на 42% меньше,
чем у пациентов без антидепрессантной терапии на фоне депрессии.
Применение СИОЗС после ИМ является безопасным, относительно недорогим и может
быть эффективным при постинфарктных депрессиях. Лечение не только улучшает
настроение и качество жизни. Как показывают исследования, депрессия оказывает
влияние на согласие пациента применять терапию и лечение депрессивных симптомов
может улучшить позицию в отношении терапии пациентов после ИМ. Серталин и
циталопрам – это антидепрессанты первого выбора для пациентов с ИБС. Больные с
повторными депрессиями, которые ранее применяли другие антидепрессанты, могут
продолжать лечение, если оно не имеет противопоказаний.
К примеру, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы имеют
противопоказания для применения у пациентов с заболеваниями сердца вследствие
наличия у них кардиотоксического побочного действия.
В начале лечения пациенты должны находиться под наблюдением в течение первых
двух месяцев для контроля суицидального риска и риска медикаментозных
осложнений. Приблизительно 15-25% больных прекращают применение антидепрессантов
в течение первых шести месяцев лечения вследствие отсутствия эффекта или наличия
побочных действий. Поэтому взаимодействия между препаратами и их побочные
действия должны быть подвержены строгому мониторингу.
Опросник здоровья пациента (PHQ-2)
Отмечались ли у вас за последние две недели следующие ощущения:
1. Снижение интереса и удовольствия к привычным для вас событиям и действиям.
2. Чувство опустошенности, безнадежности, ухудшение настроения.
Если пациент отвечает «Да» хотя бы на один вопрос, следует провести тестирования
по вопроснику PHQ-9 для установления точного диагноза.
Опросник здоровья пациента (PHQ-9)
Как часто за последние две недели у вас возникали следующие ощущения:
1. Снижение интереса и удовольствия к привычным для вас событиям и действиям.
2. Чувство опустошенности, безнадежности, ухудшение настроения.
3. Проблемы со сном. Бессонница или пересыпание.
4. Снижение или повышение аппетита.
5. Недовольство собой.
6. Невозможность сконцентрироваться.
7. Чувство усталости, недостаток энергии.
8. Заторможенность в движении и разговоре, которую заметили другие люди.
9. Мысли о смерти или о причинении себе боли.
Оценивание ответов: нет – 0, несколько дней – 1, более половины дней – 2, почти
каждый день – 3.
Когнитивная поведенческая терапия
Когнитивная поведенческая терапия может с успехом применяться у больных с ИБС
и быть альтернативой для пациентов, которым противопоказаны антидепрессанты, или
для тех, кто лучше реагирует на немедикаментозные методы лечения. Более того,
пациенты со средней и тяжелой степенью депрессии лучше отвечают на применение
комбинации медикаментозной и психотерапии, чем на применение только одного вида
лечения. Консультация квалифицированного психиатра также является необходимым
моментом в терапии. В ходе исследований пациентов с ИБС в восстановительном
периоде (ENRICHD) после 12-16 сеансов психотерапии была отмечена ремиссия. В
клинической практике частота и продолжительность терапии подбирается
индивидуально для каждого пациента.
Физическая активность. Упражнения
Аэробные упражнения и сердечная реабилитация способствуют снижению
депрессивного статуса. Также депрессия может быть препятствием для
кардиологической реабилитации и программ физических нагрузок. Кардиолог может
помочь пациенту, разъяснив, что для улучшения результата он должен заручиться
помощью супруга/супруги, семьи или партнера. Программа физических нагрузок
должна быть разработана индивидуально для каждого пациента, руководствуясь
уровнем его физического и психического здоровья. Согласно руководству по
депрессии, применение фармакологических средств является также эффективным, как
и применение психотерапевтических методик, а совмещение этих типов лечения
значительно снижает риск развития рецидивов депрессии. Нет доказательств того,
что лечение депрессий имеет разную эффективность у больных с другими
патологиями. На сегодняшний день нет прямых доказательств того, что лечение
депрессии улучшает работу сердца, пациенты могут быть подвержены высокому риску
ИБС, даже если они проходят антидепрессивную терапию. Имеются данные о том, что
не отвечающие на лечение больные более подвержены сердечно-сосудистым
заболеваниям. Адекватная кардиологическая помощь может значительно снизить этот
риск. Пациенты с депрессией могут также требовать дополнительного врачебного
наблюдения для точного соблюдения режима лечения и коррекции образа жизни (если
в этом есть необходимость).
Выводы
В целом, высокая распространенность депрессии у больных с ИБС требует
повышения скрининговой активности и улучшения информированности относительно
этого вопроса.
В частности, рекомендуются следующие мероприятия:
1. Регулярный скрининг пациентов с ИБС на наличие депрессии на различных уровнях
медицинской помощи: в амбулаторных, стационарных условиях, а также в различных
реабилитационных центрах. Для выявления и лечения данного растройства необходимо
использовать все возможности, поскольку это может непосредственно улучшить
качество жизни больного.
2. При установлении диагноза депрессии пациент должен быть осмотрен
квалифицированным специалистом.
3. Пациенты с ИБС, которым проводится антидепрессивная терапия, должны тщательно
обследоваться на предмет влияния терапии как на психическое, так и на физическое
состояние здоровья. Мониторинг психического здоровья больного включает
назначение антидепрессанта, подбор индивидуальной дозы и тщательное наблюдение,
особенно на начальных этапах лечения. Мониторинг физического здоровья пациента
включает более частые визиты к кардиологу, а также регулярные исследования
крови, в частности на влияние медикаментозного лечения.
4. Сотрудничество между врачами различных специальностей очень важно для
оказания адекватной и качественной помощи пациенту с сочетанной
психосоматической патологией.
Обзор подготовила Ольга Денисюк.
С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте
http://www.ahajournals.org
